Dr. med. Cecilia Bonhag - Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

Ausscheidungsstörungen

Einnässen:

Normalerweise lernen Kinder im Kleinkindalter Blase und Darm zu kontrollieren, die Sauberkeitsentwicklung ist meist im Alter von etwa 3 Jahren abgeschlossen. Die Diagnose "Enuresis" (Einnässen) wird erst ab dem Alter von 5 Jahren gestellt. Die Enuresis zählt zu den häufigsten Störungen im Kindesalter. Etwa 10% aller 7-Jährigen nässen nachts noch ein, 3% tagsüber (Hellström et al.1990).

Man unterscheidet generell die Enuresis (vollständige Entleerung der Blase zur falschen Zeit am falschen Ort) von der Harninkontinenz (ungewollter Abgang von Urin mit gestörter Blasenfunktion).

Auch wird nach dem Zeitpunkt des Einnässens in eine Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen) und Enuresis diurna (Einnässen tagsüber) unterteilt.

Daneben ist es wichtig zu differenzieren, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Enuresis handelt. Bei der primären Enuresis sind die Kinder zu keinem Zeitpunkt bei Diagnosestellung länger als 6 Monate trocken gewesen. Bei der sekundären Enuresis ist die Sauberkeitsentwicklung hingegen oft regelrecht abgeschlossen gewesen (länger als 6 Monate trocken) und die Kinder beginnen dann erst wieder nachts oder tagsüber einzunässen. Bei der sekundären Enuresis spielen oft psychische Belastungsfaktoren eine Rolle. Beispielsweise, wenn das Kind die Einschulung als problematisch erlebt, die Trennung der Eltern nicht verkraftet oder ähnliches.

Die primäre Enuresis kann eher als Form der Entwicklungsverzögerung verstanden werden. Dabei bildet die primäre Enuresis nocturna (nächtliches Einnässen) von allen Einnässformen die häufigste Variante. Etwa ein Dreiviertel aller einnässenden Kinder nässt nachts ein.

Nächtliches Einnässen (Enuresis nocturna):

Die betroffenen Kinder haben oft einen sehr tiefen Schlaf, sind schwer erweckbar, nässen meist große Mengen und sehr häufig ein. Tagsüber beherrschen viele dieser Kinder die Blasenkontrolle. Handelt es sich um eine sekundäre Enuresis nocturna, bestehen oft psychiatrische Auffälligkeiten, dann sollte nach möglichen Belastungsfaktoren gesucht werden, die für die Problematik verantwortlich sein könnten.

Einnässen tagsüber (Enuresis diurna):

Am häufigsten liegt hierbei eine sogenannte "idiopathische" Dranginkontinenz vor. Die betroffenen Kinder verfügen über eine kleine Blase, es kommt zu starkem Harndrang und ungewolltem Harnabgang. Die Kinder versuchen den Urinabgang oft durch gewisse "Haltemanöver" zurückzuhalten.
Hiervon zu unterscheiden ist die "Harninkontinenz mit Miktionsaufschub". Die betreffenden Kinder verweigern eher den Gang zur Toilette, da sie ihre Spieltätigkeit oder Beschäftigung nicht unterbrechen wollen bis es letztlich zum ungewollten Einnässen kommt.
Eine besondere Form stellt die "Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination", d.h. gestörtes Zusammenspiel zwischen Blasenmuskulatur und Verschlussmuskel dar.

Ursachen des Einnässens:

Bei der primären Enuresis nocturna, der häufigsten Form des Einnässens, besteht bei einem Teil der Betroffenen eine Störung des hormonellen Geschehens bezüglich des "antidiuretischen Hormons". Normalerweise kommt es nachts zum Anstieg des entsprechenden Hormons. Dieser Anstieg bleibt bei den betreffenden Kindern aus. Beim nächtlichen Einnässen findet man in der Regel eine familiäre Häufung, d.h. auch Verwandte 1. Grades des Kindes haben oft eine verzögerte Sauberkeitsentwicklung durchlaufen. Beim Einnässen tagsüber bestehen oft Beziehungsschwierigkeiten zwischen Eltern und Kind, insbesondere bei den Kindern, die ihr Spiel nicht unterbrechen wollen und den Gang zur Toilette zu lange aufschieben oder verweigern. Ein großer Teil dieser Kinder hat auch kinderpsychiatrische Begleiterkrankungen.

Abklärung und Therapie:

Neben der Erfassung der Problematik durch genaue Befragung der Eltern sind organische Ursachen wie Blaseninfektion, Fehlbildung der albleitenden Harnwege u.ä. auszuschließen. Letzteres erfolgt durch den Kinderarzt /Urologen. In Fällen, in denen eine psychogene Ursache vermutet wird bzw. psychiatrische Begleiterkrankungen anzunehmen sind, empfiehlt sich eine Kinderpsychiatrische Untersuchung.

Die Spontanheilungsrate beim nächtlichen Einnässen ist hoch! Entschließt man sich zu einer Behandlung, kommen insbesondere verhaltenstherapeutische Interventionen zum Einsatz. Neben Führen eines Einnässkalenders ("Wolke-Sonne-Kalender") kommt hierbei insbesondere ein Training mit der "Klingelhose"/"Klingelmatte" zum Einsatz. Erfahrungsgemäß empfiehlt sich eine solche Maßnahme eher in entspannten Zeiten wie Schulferien vorzunehmen.

Eine medikamentöse Therapie ist nur angezeigt, wenn andere Maßnahmen nicht zum Ziel führen. Bei Kindern, die tagsüber einnässen ist insbesondere eine Strukturierung in Form regelmäßigen Aufsuchens des WC's und Blasentraining sinnvoll. Bei der speziellen Form der gestörten Blasenmuskel-Schließmuskelkoordination (Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination) kann ein spezifisches Training mit Biofeedbackmethode hilfreich sein.

Einkoten (Enkopresis):

Das Erlernen der Blasen- und Darmkontrolle zählt zu den Entwicklungsaufgaben von Kleinkindern. In der Regel nässt ein Kind ab etwa dem 3.Lj. nicht mehr ein und wird in dieser Zeit auch stuhlsauber.

Von einer primären Enkopresis spricht man, wenn ein Kind diese Darmkontrolle bis zum 5.Geburtstag noch nicht erlernt hat, von einer sekundären Enkopresis, wenn bereits eine mehr als 6 Monate dauernde Phase der Stuhlsauberkeit bestand und es dann erst wieder zum Einkoten kommt. Meist koten die betreffenden Kinder am Tag ein. Gelegentlich kommt es zu Kotschmieren, die Kinder verteilen dann den abgesetzten Stuhl. Häufig wird von den Kindern verschmutzte Wäsche versteckt. Ein Teil der Patienten nässt zusätzlich ein.

Die sozialen Folgen des Einkotens sind massiv. Die betroffenen Kinder werden aufgrund der Geruchsbelästigung oft gehänselt und abgelehnt, sie reagieren hierauf u.U. mit Aggression oder Rückzug, leiden unter Schamgefühlen und Selbstwertproblemen.

Grundsätzlich müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden, dies erfolgt i.d.R. durch den Kinderarzt. Gleichzeitig sollten begleitende Kinderpsychiatrische Erkrankungen ausgeschlossen werden.

Die Therapie umfasst neben Beratung der Eltern, Toilettentraining und ggf. Psychotherapie, je nach Problematik auch ein Biofeedback-Training oder Beckenbodengymnastik. Medikamente kommen in der Regel nur bei begleitenden psychiatrischen Erkrankungen zum Einsatz.